01.03.2008

Stechen in der linken Brust

Kommentar von Erland Erdmann

Werden in Deutschland zu viele Herzkatheter geschoben?

Die Zahl der Herzkatheteruntersuchungen hat sich in Deutschland von 56.000 im Jahr 1984 auf über 800.000 im Jahr 2006 erhöht, die der anschließenden Gefäßaufdehnungen ist von knapp 3000 auf fast 300.000 gestiegen.* Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern liegen wir an der Spitze des kardiologischen Fleißes. Die Darstellung der Herzkranzgefäße ist inzwischen eine in etwa 30 bis 40 Minuten durchführbare Routineuntersuchung geworden. Aber sind diese vielen Koronarographien wirklich notwendig? Oder geht es den deutschen Kardiologen vor allem ums Geldverdienen, wie Kritiker immer wieder unterstellen? Ohne Frage: Es gibt Kardiologen, die den Eingriff derart routiniert betreiben und als so unproblematisch ansehen, dass sie im Zweifelsfalle lieber eine Herzkatheteruntersuchung durchführen als sich nachsagen zu lassen, sie hätten eine behandelbare Krankheit übersehen. Doch nach meinem Dafürhalten ist das nicht die Regel. Insgesamt trägt die hohe Zahl der Untersuchungen vielmehr eindeutig dazu bei, dass es Herzpatienten in Deutschland besser geht als in anderen Ländern.
Die Herzkranzarterien versorgen den Herzmuskel mit Blut. Bedingt durch Rauchen, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, hohe Blutfettwerte oder mangelnde Bewegung kommt es zu Einengungen der nähr- und sauerstoffführenden Gefäße mit der Folge von Herzschmerzen, Herzrhythmusstörungen oder Herzinfarkt.
Wenn bei einem Herzinfarkt das Herzkranzgefäß akut vollständig verschlossen ist, kann dies durch eine Herzkatheteruntersuchung festgestellt werden. Der Herzkatheter, ein dünner Kunststoffschlauch, wird in örtlicher Betäubung über die Schlagader in der rechten Leiste in die Herzkranzgefäße geschoben. Anschließend wird das verschlossene Gefäß mit einem Ballon-Katheter aufgedehnt und mit einer kleinen Metallstütze (Stent) gesichert, um die Blutzufuhr zum Herzmuskel wieder zu ermöglichen. Viele Untersuchungen haben ergeben, dass durch diese Behandlung die Sterblichkeitsrate nach Herzinfarkt von etwa 40 Prozent praktisch halbiert wird.
Auch bei anderen Herzbeschwerden ist die Katheteruntersuchung sehr hilfreich. Leider ist es aber selbst für den erfahrenen Arzt nicht immer einfach, Schmerzen der linken Brusthälfte mit Ausstrahlung in den Arm, in den Oberbauch oder ins Kinn richtig zuzuordnen. Viele andere Erkrankungen können ähnliche Symptome haben. Wird ein EKG angefertigt, gibt dieses in der Regel in weniger als 20 Prozent der Fälle weiterführende Informationen. Das Belastungs-EKG – wenn korrekt durchgeführt – hilft bei 60 bis 70 Prozent der Patienten, die richtige Diagnose zu stellen. Andere Untersuchungen, wie das Stress-Echokardiogramm, die Computertomographie der Herzkranzgefäße oder das Kardio-Kernspintomogramm (MR) gewinnen an Bedeutung, sind aber noch nicht so zuverlässig. Der Goldstandard bei der Abklärung von belastungsabhängig auftretenden Herzbeschwerden ist daher bis dato die Katheteruntersuchung der Herzkranzgefäße (Koronarographie). Findet man dabei höhergradige Einengungen, wird in der Regel eine Aufdehnung und nachfolgende Stent-Implantation durchgeführt. Die so behandelten Patienten geben in 95 Prozent der Fälle eine Linderung oder ein Verschwinden ihrer Beschwerden an.
Bei der sogenannten chronischen Angina pectoris sind 70- bis 90-prozentige Einengungen der Herzkranzgefäße in der Regel ursächlich für den häufig bei Belastungen auftretenden Schmerz in der linken Brust. Niemand weiß, wann eine Verengung der Koronargefäße in einen vollständigen Verschluss (also Herzinfarkt) übergeht. Dementsprechend ist auch nicht vorhersehbar, ob ein Patient mit chronischer Angina pectoris jahrelang „stabil bleibt“ oder innerhalb von Wochen einen akuten Herzinfarkt mit Absterben von Herzmuskulatur bekommt. Ebenfalls unsicher ist, ob die Beseitigung von Gefäßverengungen die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöht. Doch da der Eingriff nur mit einem geringen Risiko verbunden ist, ist den meisten Patienten bereits das Ziel der Scherzminderung Anlass genug. Und das ist durchaus legitim.

Unnötige Diagnostik?

Wenn argumentiert wird, dass heutzutage in Deutschland lediglich bei 30 bis 50 Prozent der invasiv untersuchten Patienten auch eine Gefäßerweiterung oder Bypass-Operation durchgeführt wird, so muss das nicht heißen, dass 50 bis 70 Prozent der untersuchten Patienten „gar nichts“ hatten. Zum einen können geringgradige Einengungen der Herzkranzgefäße bereits Beschwerden machen, die sich nur medikamentös, nicht aber durch Aufdehnung lindern lassen. Zum anderen sollten auch die psychologischen Effekte bedacht werden. So verliert etwa ein 60-jähriger aktiver Patient mit schwer deutbaren linkspräcordialen Beschwerden seine Angst vor einem drohenden Herzinfarkt, an dem sein Vater eventuell verstorben ist. Eine verlässliche Diagnose, die Entwarnung gibt, kann für die Lebensqualität von weit höherem Wert sein als manch andere medizinische Prozedur.

Kein Nutzen durch Stents?

Im April 2007 wurde im New England Journal of Medicine eine Studie publiziert, deren Ergebnis vermeintlich war, dass Patienten mit oder ohne Aufdehnung von Gefäßverengungen, mit oder ohne Bypass-Operationen gleich lang lebten und nach fünf Jahren auch gleich viel Beschwerden hätten. Doch liest man die Ergebnisse dieser COURAGE-Studie genau, so zeigt sich ein völlig anderes Bild: Und zwar in erster Linie deshalb, weil nur eine sehr kleine Gruppe ausgewählter Patienten berücksichtigt worden ist. Von 35.539 untersuchten Patienten sind in die Studie nur 2287 Patienten (6,4 Prozent) eingegangen. Ein Großteil der Patienten wurde genau deshalb ausgeschlossen, weil es nicht vertretbar war, sie nur medikamentös zu behandeln. Es fällt weiterhin auf, dass von den Patienten, die der konservativen, also medikamentösen Therapie zugeteilt worden waren, 32,6 Prozent wegen nicht beherrschbarer Angina pectoris dann doch entweder operiert werden mussten oder einen Stent erhielten. Letztlich bestätigte damit auch die COURAGE-Studie, dass es Sinn macht, Patienten mit koronarer Herzerkrankung invasiv, also durch Herzkatheteruntersuchung, zu untersuchen. Höchstrisikopatienten sollten sofort einer Revaskularisationstherapie (Stent-Implantation oder Bypass) zugeführt werden.
Weiterhin muss gemeinsam mit dem Patienten sehr genau besprochen werden, ob er bei einer nachgewiesenen höhergradigen Koronarverengung nur medikamentös weiterbehandelt werden möchte. Man darf nicht vergessen, dass jeder dritte Patient innerhalb von vier Jahren doch wegen medikamentös nicht beherrschbarer Beschwerden invasiv therapiert werden muss (mit dann erneuter vorheriger Katheteruntersuchung). Das medikamentöse Therapieversagen kann eventuell mit instabiler Angina pectoris während des Urlaubs oder in einer unpassenden Situation auftreten, wenn kein entsprechend ausgebildeter Kardiologe erreichbar ist. Wesentlich ist also, dass man den Koronarstatus genau kennt und die Therapieoptionen mit dem Patienten detailliert bespricht.
Meine Erfahrung ist, dass die meisten Patienten ihre bei psychischer oder körperlicher Belastung auftretenden Beschwerden loswerden wollen und gerne das Risiko einer Gefäßaufdehnung und Stent-Versorgung oder Bypass-Operation in Kauf nehmen, wenn sie danach wieder ein normales Leben führen können. Dies ist in den allermeisten Fällen nach Beseitigung der kardialen Gefäßstenosen auch möglich.

Die Situation in Deutschland

Zurzeit kann ein Patient mit Angina-pectoris-Beschwerden nahezu überall in Deutschland nach einer genauen nicht-invasiven Abklärung eine Herzkatheterdiagnostik – wenn sie denn notwendig ist – bekommen. Die Verfügbarkeit der Herzkathetermessplätze und der hochspeziell ausgebildeten Kardiologen ist in unserem Land im Vergleich zu andern Ländern sehr gut. Dies ist selbst in Europa nicht überall der Normalfall. Im Vereinigten Königreich betragen die Wartezeiten etwa acht Monate. So mancher Patient benötigt dann keine Diagnostik mehr.
Wenn Kritiker meinen, dass heute zu viele Herzkatheter geschoben werden, wollen sie entweder die von den meisten Koronarkranken gewiss nicht leichtfertig getroffenen Entscheidungen zur invasiven Diagnostik und Therapie einschränken oder nach irgendwelchen Vorschriften von anderen treffen lassen. Eine Verregelung mit kompliziertem Zuteilungsmechanismus würde nur zu einer Verknappung führen. Ohne Beschwerden zu haben, unterzieht sich kaum ein Patient einer Herzkatheterdiagnostik. Schnelle und verlässliche Diagnostik ist jedoch die Basis erfolgreicher, angemessener und zielführender Behandlung. Höchstwahrscheinlich werden wir in Zukunft weitere Fortschritte bei bildgebenden und anderen diagnostischen Verfahren sehen, die es ermöglichen, öfter auf Katheteruntersuchungen zu verzichten – aber nicht, um Kosten zu sparen, sondern um dem „State of the Art“ gerecht zu werden und auf höchstem medizintechnischem Niveau dafür zu sorgen, dass den Patienten bestmöglich und schnell geholfen wird. Der Patientennutzen bleibt das Maß der Dinge in der Medizin.