01.03.2010

Politische Placebos

Analyse von Michael Fitzpatrick

Die radikale Kritik an der alternativen Medizin erklärt diese zu einer ernsten „Bedrohung der Zivilisation“. Die Schlussfolgerungen, die daraus gezogen werden, sind jedoch ebenfalls problematisch, sagt Michael Fitzpatrick.

Die Zeiten sind hart, und zwar nicht nur für alte Radikale, sondern auch für jüngere Liberale. Die Träume der 68er-Bewegung von der Weltrevolution sind mittlerweile – 40 Jahre später – umgeschlagen in Desillusionierung und Frustration. Der pessimistische Ausblick reflektiert sich z.B. in der apokalyptischen Versteifung der Radikalen auf den Umweltschutz. Weil ehemalige Linke sich nicht mehr zutrauen, sich mit ernst zu nehmenden Gegnern und großen Themen zu befassen, nehmen sie lieber weiche Ziele ins Visier: Gegenwärtige Favoriten sind u.a. Neofaschisten, Kreationisten und konservative Religiöse. Selbst der kleinste „Erfolg“ dieser Kräfte wird zu einer Bedrohung für die Zivilisation aufgebauscht, obwohl sie in Wirklichkeit so bedeutungslos sind wie nie zuvor. Ein weiteres zurzeit häufig kritisiertes „weiches Ziel“ ist die alternative Medizin. Sie ist auch Thema des neuen Buches Trick or Treatment?, verfasst vom Wissenschaftsautor Simon Singh und Edzard Ernst, dem „weltweit ersten Professor für Komplementärmedizin“.

Zugegebenermaßen teile ich einige Feindbilder der alten Linken. Als Veteran antirassistischer Kampagnen bin ich mitunter mit rechten Gruppierungen konfrontiert worden, gegen die die Britisch National Party vergleichsweise artig wirkt. Auch habe ich immer die Evolutionsbiologie und den Atheismus unterstützt und die alternative Medizin kritisiert. Da mag es seltsam erscheinen, es nicht zu begrüßen, wenn heute Argumente aufgegriffen werden, die ich selbst lange Zeit vertreten habe. Dennoch habe ich einige Vorbehalte gegen die von Singh und Ernst vorgestellte radikale Kritik an der alternativen Medizin.

Zunächst ist festzustellen, dass das Buch Trick or Treatment? viele wertvolle Informationen enthält. Es liefert einen umfassenden Überblick über die fehlende wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit von Akupunktur, Homöopathie, chiropraktischer Therapie und Pflanzenheilkunde (und im Anhang findet sich eine kurze Evaluierung von über 30 weiteren alternativen Therapien). Mit seiner seltenen Fähigkeit, Wissenschaft für ein Laienpublikum verständlich darzustellen, präsentiert Singh die von Ernst geförderten Methoden des Studiums und der systematischen Prüfung alternativer Therapien. Das Ergebnis ist ein gut lesbares, unterhaltsames und streng urteilendes Buch.

Die Schlussfolgerung der Autoren lautet: „Keine der untersuchten Behandlungen wird durch Evidenzen gestützt, die gemessen an den Standards der heutigen medizinischen Forschung beeindruckend wären.“ Sie erkennen an, dass Akupunktur bei bestimmten Arten von Schmerz und Übelkeit eine gewisse Wirksamkeit zeigen kann; mitunter kann die Manipulation bei Rückenschmerzen helfen; und auch einige Pflanzen zeigen mitunter einen gewissen Nutzen (obwohl viele giftig sind). Bei der Homöopathie bestehen solche positiven Eigenschaften jedoch nicht. Auf der Grundlage von 4000 Studien, die seit dem Jahr 2000 durchgeführt worden sind (nachdem der Wissenschaftsausschuss des britischen Oberhauses weitere Untersuchungen zu alternativen Therapien gefordert hatte), kommen die Autoren zu dem Schluss, dass „eventuell bestehende Vorteile letztlich schlicht zu gering, inkonsistent und strittig sind“.

Meine Vorbehalte gegen Trick or Treatment? betreffen die unkritische Haltung der Autoren gegenüber dem vom Gesundheitsexperten Rudolph Klein so genannten „neuen Szientismus“ der „evidenzbasierten Medizin“ 1, die Empfehlung an die Ärzte, ihren Patienten nicht die ganze Wahrheit zu sagen, sowie den insgesamt paternalistischen Umgang mit Patienten. Laut Singh und Ernst hat die „evidenzbasierte Medizin“, ein 1992 von dem Epidemiologen David Sackett geprägter Begriff, die „medizinische Praxis revolutioniert“. Die Autoren schreiben, vor der Entwicklung der evidenzbasierten Medizin (EBM) seien die Ärzte „überaus ineffektiv“ gewesen. „Als das medizinische Establishment einfache Ideen wie den klinischen Versuch adaptiert hatte, wurden [jedoch] schnell Fortschritte erzielt.“ Demgegenüber sei heute gemäß der bekannten Erzählung vom Fortschritt aus der Dunkelheit in das Licht der Aufklärung „der klinische Versuch bei der Entwicklung neuer Behandlungen Routine, und die medizinischen Experten sehen in der EBM einhellig den Schlüssel zu einem effektiven Gesundheitswesen“.

Tatsächlich hat die EBM einige nützliche Beiträge zur gegenwärtigen medizinischen Praxis geleistet, namentlich bei der systematischen Nutzung randomisierter kontrollierter Versuche im Zusammenhang mit Untersuchungen therapeutischer Eingriffe. Es ist jedoch falsch zu behaupten, die EBM hätte eine wichtige Rolle bei den Erfolgen der modernen Medizin gespielt (etwa bei der Entwicklung von Impfstoffen, Antibiotika, Steroiden, Narkotika sowie chirurgischen Techniken). Diese sind Produkte der medizinischen Grundwissenschaften. Manchen Kritikern gilt die EBM mit ihrer Theoriefeindlichkeit und ihrer Zahlenhuberei gar als Rückfall in „empirizistische Quacksalberei“ in der medizinischen Praxis. 2 Attraktiv ist sie laut Singh und Ernst vor allem für Gesundheitsökonomen, Strategen und Manager, denen sie bei der Performance-Messung und der Rationierung der Ressourcen hilft.

Singh und Ernst stellen meinen Kollegen aus der medizinischen Grundversorgung die provokative Frage: „Warum tolerieren, fördern und nutzen so viele Allgemeinmediziner zwielichtige Behandlungsmethoden?“ Sie erwägen verschiedene mögliche Antworten: Sind Allgemeinmediziner gegenüber der faktischen Nutzlosigkeit der alternativen Medizin vielleicht einfach ignorant? Singh und Ernst rechnen auch damit, dass einige Allgemeinmediziner von der Wirksamkeit alternativer Therapien eventuell wirklich überzeugt sind, recherchieren aber in diese Richtung verständlicherweise nicht weiter. Sie glauben, in vielen Fällen sei es schlicht die Gedankenlosigkeit der Allgemeinmediziner im Umgang mit ihren Patienten, die diese in die Arme alternativer Therapeuten treibe. Die wahrscheinlichste Erklärung sehen sie darin, dass die Allgemeinmediziner ihre Patienten bei eher leichten Beschwerden aus Faulheit mit „Placebos abspeisen“ und an alternative Therapeuten überweisen.

In einem anderen Kapitel fragen die Autoren im Zusammenhang mit der Nutzung von alternativen Therapien als Placebos, ob es denn wirklich auf die Wahrheit ankomme. Für sie kommt es letztlich sehr wohl darauf an, denn Täuschungen untergraben die für die Beziehung zwischen Arzt und Patient grundlegende Ehrlichkeit und das Vertrauen. Zur Lösung des Problems, wie die Ärzte denn nun auf die Bedürfnisse des Patienten reagieren sollten, schlagen sie jedoch einen erstaunlichen dritten Weg vor: Statt „ehrlicher“ zu sein oder „reine Placebos“ wie etwa Homöopathie zu verordnen, sollten die Ärzte „unreine Placebos“ verordnen. Das sind Behandlungen, die nicht, wie die Homöopathie, gänzlich nutzlos sind, sondern die bei der Behandlung der Symptome des Patienten eventuell hilfreich sein können. Als Beispiel dient den Autoren die Behandlung eines Patienten, der über Depressionen klagt, mit Magnesium (was mitunter bei Patienten mit seltenen Krankheitsbildern, die mit den gleichen Symptomen einhergehen, hilfreich ist,). Dieses Vorgehen sei viel akzeptabler als ein reines Placebo, „denn wir vermeiden vollständige Lügen“, wobei zugegebenermaßen „immer noch mit Halbwahrheiten und nicht mit der ganzen Wahrheit operiert wird“.

Das heillose Durcheinander, in das sich die Autoren bei ihrem Versuch zur Lösung der Probleme von Täuschung und Paternalismus verstricken, verweist auf ein umfassenderes Problem bezüglich der Ehrlichkeit in medizinischen Fragen. Mittlerweile ist die „gute Lüge“ – die Unterordnung der Wissenschaft unter Propaganda – etablierter Bestandteil der öffentlichen Gesundheitskampagnen: Sie ist zentral für die Aids-Panik, den Kreuzzug gegen das Passivrauchen und die behaupteten Verbindungen von Diäten und Herzerkrankungen sowie Krebs. 3 Diese Themen wirken sich viel stärker auf die Gesundheit und die Wohlfahrt der Gesellschaft aus als die Förderung der Homöopathie durch Prince Charles, die der radikale Kreuzzug gegen die alternative Medizin ignoriert.

Singh und Ernst kritisieren die Allgemeinmediziner dafür, dass sie die „Patienten ermutigen“, alternative Therapeuten auszuprobieren. Sie ziehen bizarre Parallelen zur Drogensucht und schreiben, die „Einführung von Patienten bei alternativen Therapeuten im Zusammenhang mit leichteren Beschwerden könnte der Einstieg in eine längerfristige Gewöhnung sein“. Die Einnahme einer homöopathischen Pille oder die Drehung einer Akupunkturnadel könne zu einer ernsten Abhängigkeit führen, sodass letztlich eventuell die Einnahme von Impfstoffen oder verschreibungspflichtigen Medikamenten verweigert werde.

Das stimmt nicht. Nach meiner Erfahrung verfolgen Patienten eher einen pragmatischen Ansatz: Sie nutzen alternative Therapien als Ergänzung zu normalen Behandlungen, wobei der konsumistische Geist vorherrscht, der die Gesundheit mittlerweile zu einer Sphäre der Erholung gemacht hat. Das ist das eigentliche Problem des gegenwärtigen Gesundheitswesens, und nicht irgendwelche alternativen Marotten. Gelegentlich weisen Patienten mit ernsten Krankheitsbildern zwar tatsächlich wirksame medizinische Behandlungen zugunsten von Quacksalberei zurück, aber dies passiert heute nicht öfter als früher. Diese seltenen Fälle werden kaum die Patientenschaft insgesamt in die Arme alternativer Therapeuten treiben. Um auf „unreine Placebos“ zurückzukommen: Viel problematischer ist der Eindruck einer sich verschlechternden Gesundheit durch die um sich greifende Diagnose von Krankheitsbildern wie Depression. Die wirkliche Frage ist nicht, ob Patienten mit Prozac oder CBT oder Magnesium behandelt werden sollten, sondern ob tatsächlich bei „jedem Vierten“ in der Bevölkerung ein Krankheitsbild diagnostiziert werden sollte, von dem vor 20 Jahren lediglich 0,5% der Bevölkerung als betroffen galten.

Die Autoren bedauern, dass „die Patienten beim Eintritt in die Welt der alternativen Medizin dieser schutzlos ausgeliefert sind“. Daher empfehlen sie weiterreichende staatliche Regulierungen von alternativen Therapien und Therapeuten, etwa Warnschilder wie „Dieses Produkt ist ein Placebo“ nach dem Vorbild der Nichtraucherkampagnen. Aber bei diesem Ansatz wird medizinischer Paternalismus lediglich durch staatlichen Paternalismus ersetzt. Er reduziert die Autonomie der Bürger, die aber für eine demokratische Politik wie auch für eine informierte Entscheidungsbildung im Bereich Gesundheit von zentraler Bedeutung ist.

Hier sollten Singh und Ernst lieber der Logik ihrer eigenen exzellenten Kritik an den Wissenschaftlern und Ärzten folgen, die sich der Herausforderung durch Pseudowissenschaft und Quacksalberei in der öffentlichen Diskussion nicht stellen. Denn zutreffend schreiben sie: „Zu viele medizinische Forscher haben dem Aufstieg der alternativen Medizin und ihrer haltlosen Theorien tatenlos zugesehen.“ Den Einfluss der alternativen Medizin reduziert man nicht durch staatliche Verbote und Vorschriften, sondern durch eine klare Grenzziehung zwischen medizinischer Wissenschaft und alternativer Medizin (anstatt sie durch Begriffsbildungen wie „Komplementärwissenschaft“ zu vernebeln) sowie durch die öffentliche Diskussion. Zu dieser liefert dieses Buch einen wichtigen Beitrag.