01.07.2006

Institutionalisierte Desinformation

Analyse

Hans-Joachim Maes über die Arbeit des „Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“.

10. November 2005 in Berlin: Pressekonferenz des „Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ (IQWiG). Das IQWiG war im Zuge der Gesundheitsreform geplant worden; seit Herbst 2004 ist es tätig. IQWiG-Leiter Prof. Peter Theodor Sawicki, vormals Chefarzt des Kölner St.-Franziskus-Hospitals, sah damals epochale Änderungen voraus: „Die Zeit des Halbgottes in Weiß ist vorbei.“ Zu einem neuen Verhältnis zwischen Arzt und Patient wolle man beitragen. Er sei überzeugt, Patienten wollten „verstehen, was mit ihnen gemacht wird, und mitentscheiden“. Natürlich würden auch Ärzte profitieren: „Sie werden viel besser informiert, was von bestimmten Maßnahmen zu erwarten ist.“ Kurzum: Das IQWiG sei unabhängig, neutral, geprüft, einmalig, Produzent einer „verbindlichen Richtschnur“, an der sich alle „sicher im Gesundheitssystem bewegen“ könnten.


Zurück zur Pressekonferenz. Frohe Botschaft des IQWiG: „Eine internationale Studie zeigt, dass die Qualität der Gesundheitsversorgung in Deutschland sehr gut ist. Untersucht wurde die medizinische Versorgung in Kanada, Australien, Neuseeland, Großbritannien, den USA und Deutschland.“ Gemeint war ein „Commonwealth Fund International Health Survey“, eine 2005 durchgeführte telefonische Befragung von insgesamt 6957 „kränkeren Erwachsenen ab 18 und älter“. Die Befragung wurde in den Worten von Sawicki zum „echten Benchmark-Vergleich“: „So war es möglich, konkrete und behebbare Versorgungsdefizite aufzudecken – und das national wie international. Deutschland schneidet in der Gesamtbilanz sehr gut ab, an einigen Stellen gibt es aber auch hierzulande Raum für Verbesserungen.“ Schön zusammengefasst: „Wir fahren Mercedes, glauben aber, einen reparaturbedürftigen Golf zu steuern.“
Er folgte die fröhliche Übernahme der frohen Kunde durch den Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, Dr. Klaus Theo Schröder. „Die Resultate der Studie zeigen, dass die Weichen für die Zukunft im deutschen Gesundheitssystem richtig gestellt sind. Die Reformen wirken sich auf die Patientinnen und Patienten in vielen Bereichen positiv aus.“


Nun mag man es als kleinlich auslegen, auf Fehler und nicht Genanntes hinzuweisen (die „Studie“ war eine Befragung; für die Teilnahme hat das IQWiG offenbar großzügig gespendet; da „Deutschland“ erstmals teilgenommen hatte, also keinerlei Vergleichsdaten vorhanden waren, sind alle Aussagen über Verläufe, „richtig gestellte Weichen“ und Ähnliches simpler Nonsens). Mäkeln wir also nicht und kommen wir zu des Pudels Kern, der bei dieser Pressekonferenz erstmals sichtbar wurde: Der hehre Anspruch des IQWiG („hohe Qualität“, „absolute fachliche Unabhängigkeit“) ist von Prof. Sawicki aufgegeben worden. Tatsächlich hatte die Umfrage des „Commonwealth Fund“ für Deutschland ein niederschmetterndes Resultat erbracht: In keinem anderen Staat wurde das Gesundheitssystem schlechter bewertet als in Deutschland. Folgt man dem Bild „Mercedes oder Golf“, ergab die Umfrage bestenfalls einen schrottreifen Trabant.
 

„Es ist erstaunlich, dass bislang noch niemand auf die Idee gekommen ist, Berichte des IQWiG dahingehend zu prüfen, ob die gesetzten Kriterien eingehalten wurden und welche Qualität Bewertungen zukommt.“



Sawickis Trick war folgender: Die Originaltabelle enthält drei Zeilen mit den vorgegebenen Antwortmöglichkeiten („Only minor changes needed“, „Fundamental changes needed“, „Rebuild completely“). Sawicki hatte schlichtweg die Ergebnisse zu „Fundamentale Änderungen sind erforderlich“ nicht genannt – 54 Prozent der Befragten waren dieser Ansicht. 54 Prozent negative Bewertungen fielen unter den Tisch. Da bei der Pressekonferenz keine originalen Unterlagen gezeigt worden waren, konnte bei diesem Termin niemandem auffallen, dass diese Mehrheit „vergessen“ worden war.
Erstaunlich ist, dass in den Monaten nach diesem Vorgang niemand im IQWiG oder in dessen Umfeld (neben ca. 60 Mitarbeitern existieren ein Vorstand, ein Stiftungsrat, ein Kuratorium, ein Wissenschaftlicher Beirat, gebildet von namhaften Personen aus den relevanten Interessengruppen des Gesundheitswesens) die Fehldarstellung erkannt oder gar öffentlich kritisiert hätte. Erstaunlich auch, dass bislang noch niemand auf die Idee gekommen ist, fertig gestellte Berichte des IQWiG dahingehend zu prüfen, ob denn die gesetzten Kriterien eingehalten wurden und welche Qualität Bewertungen zukommt.


Macht man sich tatsächlich an eine solche Arbeit, zeigt sich schnell Bemerkenswertes. Beispiel: der Bericht „Nutzenbewertung der Statine unter besonderer Berücksichtigung von Atorvastatin“. 27 Quellen wurden anfangs genannt, 479 Quellen sind in der Literaturliste der „Nutzenbewertung“ genannt. Es heißt, diese seien „im Rahmen der Erstellung der vorliegenden Übersicht berücksichtigt und beurteilt worden“.
Absicht oder nicht: Die Literaturliste ist ein Kraut-und-Rüben-Gebilde. An erster Stelle werden Autoren genannt – vollkommen durcheinander gewürfelt, so als habe jemand aus ein paar Studien die jeweiligen Quellenverzeichnisse herausgerissen und hintereinander mit Tesafilm zu einem Eindruck heischenden Konvolut (41 Druckseiten) zusammengeklebt.
Macht man sich die Mühe (wie es der Autor getan hat), Ordnung in das Durcheinander zu bringen, z. B. die Quellen nach Publikationsorganen alphabetisch zu ordnen, ergibt sich klar, wie konfus gearbeitet worden war. Nur 66 der 479 Quellen sind in der „Bewertung“ überhaupt erwähnt worden. Von 59 genannten Quellen des American Journal Cardiology wurden gerade einmal drei erwähnt; von 38 Studien aus Circulation fanden fünf den Eingang in den Bericht. Wobei „Eingang“ nicht etwa bedeutet, dass diese Quellen erörtert worden seien. Es handelt sich fast ausschließlich um reine Zuordnungen zu Tabellen. Tatsächlich findet sich nichts über Basisquellen (wie das seit vielen Jahren in den USA betriebene „National Cholesterol Education Program“), Stellungnahmen wissenschaftlicher Gesellschaften und anderes, was für eine Bewertung unverzichtbar ist.


Andere Berichte (z. B. jene zur Behandlung von Wunden, zur Therapie von Asthma bronchiale) weisen identische und weitere Mängel auf. IQWiG-Beschreibungen von Methoden machen Sachkundige ratlos: Wollen, können oder dürfen IQWiG-Mitarbeiter ihren selbst gesetzten Ansprüchen nicht nachkommen? Warum werden „Suchstrategien“ erörtert, statt die problemlos verfügbare Literatur zu erfassen, zu klassifizieren und für intelligente Feststellungen zu nutzen?
Antworten auf solche Fragen könnte möglicherweise Sawicki geben. Einen Teil seiner wissenschaftlichen Laufbahn hat er mit dem 2002 verstorbenen Prof. Michael Berger, einem Diabetologen an der Universität Düsseldorf, verbracht. Gemeinsam mit Berger und dessen Lebensgefährtin (jetzt auch Mitglied des „Wissenschaftlichen Beirates“ des IQWiG) hat Sawicki auch zu Fragen des Fettstoffwechsels und der Lipidsenkung publiziert.


Berger, Spiritus Rector einer ganzen Gruppe von jungen Medizinern und anderen Experten (manche von ihnen sind heute beim IQWiG tätig), hat seine Rolle im „ökonomisch-medizinischen Komplex“ auch als Provokateur verstanden und gelebt. Berger hatte keine Bedenken, sich vor den Karren einer Tarnorganisation spannen zu lassen, die im Auftrag von Vermarktern einer Sorte Nahrungsfett (in diesem Falle der Butter) über Jahre Desinformation in Ärztekreisen betrieben worden war. Ein so genannter „Kassenarztverband e.V.“, dessen Namensgebung bewusst gewählt war, um mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung verwechselt werden zu können, veranstaltete „Non-Consensus“-Konferenzen. Eine wurde von Prof. Berger geleitet, der dort auch „die deutschen Kassenärzte“ lobte, die gegen Lipidsenkung einträten. Mit der Vermarktung der europäischen Butter-Überproduktion einher gingen Publikationen von Berger, die einen sehr freizügigen Umgang mit dem Inhalt von Quellen erkennen ließen – bis hin zu Formulierungen, die rechtlich zu beanstanden gewesen wären, hätte sich ein Kläger gefunden (falsche Zitate, falsche zeitliche Zuordnungen, Hinzufügung von Inhalten etc.).


Manche Thesen von Berger zum Thema „Cholesterin“ hat sich Sawicki offensichtlich zu Eigen gemacht – und vielleicht auch weiterverbreitet: Im Bestseller des Spiegel-Autors Jörg Blech, Die Krankheitserfinder, 2003 erschienen, bedankt dieser sich bei Sawicki, denn der habe „das Manuskript vorab auf Fehler und Plausibilität geprüft“. Wie intensiv die Kooperation auch immer gewesen sein mag, fest steht, dass sich im Blech’schen Buchtext Der Mythos vom bösen Cholesterin vieles von den alten Märchen und Mythen wieder findet, was nicht wissenschaftlicher Erkenntnis entstammt, sondern Marketingmaßnahmen.
In seinem Vortrag „Versorgungsforschung des IQWiG“ (der als PowerPoint-Datei zu beziehen ist) bezieht sich Sawicki auf Darstellungen und Quellen, die Elemente von „Junk Science“ enthalten. Er zeigt im Bild sogar das Titelblatt einer polemischen Schrift über „Torheiten und Trugschlüsse in der Medizin“, die auf abenteuerliche (und zugleich durchsichtige) Weise Falschbewertungen in Menge enthält.
Dieser Vortrag wurde 2005 geschrieben. In einer Folge der 3sat-Fernsehsendung nano (ausgestrahlt im Mai 2006 im BR, MDR, RBB, SWR, SF und WDR) wurde ein Statement von Sawicki in den Kontext „Cholesterinmythos als Produkt der Krankheitserfinder“ gestellt. Cholesterin sei „lebensnotwendig“, es zu senken, diene nur der Pharmaindustrie, die teure Medikamente verkaufen wolle. Sawicki erklärte, Nutzen gebe es höchstens bei der Sekundärprävention (bei Patienten, die bereits einen Herzinfarkt erlitten hätten), der Nutzen sei aber eingeschränkt: Auf 100 Behandelte kämen zwei, die einen Nutzen hätten. Ob die Statine für den Nutzen verantwortlich seien, sei zudem fraglich.


Diese Meinung ist die eines extremen Außenseiters. Die britische Organisation NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) – vom IQWiG in peinlicher Selbstüberschätzung als „britisches Pendant“ bezeichnet – hat Anfang 2006 festgeschrieben, was Prof. Sawicki seit vielen Jahren und auch noch im Mai 2006 als „Torheit“ rubriziert:
 

  • Hohe Cholesterinwerte erhöhen das Risiko für Herzkrankheiten und Schlaganfall
  • Statine sind geeignete Mittel, das Risiko zu reduzieren
  • Statine sind bereits für die Primärprävention geeignet
  • Diese Empfehlung wird/sollte dazu führen, dass in den nächsten Jahren 3,3 Millionen Menschen in Großbritannien eine Statintherapie beginnen.



Eine solche Empfehlung, hierzulande ausgesprochen, würde einen Sturm der Entrüstung auslösen und nicht zuletzt die publizistischen Unterstützer mobilisieren, die mit stets nach identischem Strickmuster gebauten Filmchen oder Artikeln den Ruf des Journalismus weiter beschädigen.


Als am 18. Juni 2003 im Deutschen Bundestag der von den Fraktionen der SPD und des Bündnis 90/Grüne eingebrachte Entwurf eines „Gesetzes zur Modernisierung des Gesundheitssystems“ diskutiert wurde, erklärte der Abgeordnete Wolfgang Zöller (CDU/CSU): „Das Zentrum für Qualitätssicherung stellt eine neue staatsnahe Behörde dar, die unweigerlich zu mehr Bürokratie und damit wiederum automatisch zu Kostensteigerungen führt. Wir brauchen doch nicht mehr Bürokratie und Verwaltung in diesem System. Wir müssen endlich gemeinsam den Mut aufbringen, die Verwaltungskosten und den Verwaltungsaufwand in diesem System drastisch zu reduzieren.“
Das IQWiG ist etabliert und auf Jahre finanziell gesichert. Fehlleistungen, so katastrophal sie auch sein mögen, werden entweder nicht registriert oder stillschweigend geduldet. Man darf gespannt sein, wie lange die Regierung sich an der „verbindlichen Richtschnur“ des IQWiG herumführen lässt – oder umgekehrt.