01.01.2000
Der Wunsch, das Sperma und (k)ein Kind
Analyse von Lothar Janz
Sabine Beppler sprach mit Lothar Janz über künstliche Befruchtung, zahlungsunwillige Krankenkassen und gesetzliche Einschränkungen der Repromedizin.
In Deutschland gibt es schätzungsweise zwei Millionen Paare, die ungewollt kinderlos sind. Für viele ist das eine schwere Enttäuschung. Was früher ein Schicksalsschlag war, muss aber längst nicht mehr passiv ertragen werden. Auch schwere Fälle der Sterilität können durch künstliche Befruchtungsmaßnahmen behandelt werden. Der im Oktober 1995 in Berlin gegründete Verein Wunschkind e.V. steht kinderlosen Paaren zur Seite. Ihr Vorsitzender, Lothar Janz, “engagierter Vater eines 10-jährigen Pflegesohns”, hat seit fünfzehn Monaten ein zweites, “leibliches” Kind. Er und seine Partnerin hatten sich für eine repro-medizinische Behandlung entschlossen – mit Erfolg.Die erste Geburt eines Kindes nach Durchführung einer In-vitro-Fertilisation (IVF) erfolgte 1978. Seitdem Luise Brown damals das Licht der Welt erblickte, wurden zahlreiche neue Technologien entwickelt. Die Erfolgsraten sind stetig gestiegen. Als Ergebnis von IVF kamen 1996 in Deutschland 1408 Kinder zur Welt. Seit etwa 1993 wird auch die so genannte Intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) angewendet – eine Methode für den Fall, dass das Sperma des Mannes schlechte Qualität aufweist. Vielen Paaren konnte somit der Wunsch nach einem Kind erfüllt werden. 1996 wurden in Deutschland schon 1726 “ICSI-Kinder” geboren.
In vitro-Fertilisation IVF findet vor allem Anwendung bei Fertilitätsproblemen der Frau. Indikationen sind insbesondere nicht behebbare Eileiterverschlüsse oder die vorhergegangene operative Entfernung der Eileiter und sonstige Eileiterfehlfunktionen. Die Befruchtung der Eizelle findet außerhalb des Körpers der Frau statt. Frauen, die sich einer IVF-Behandlung unterziehen, werden durch Hormone zur Erzeugung einer größeren Anzahl von Eibläschen im Eierstock stimuliert. Die so gewonnenen reifen Eibläschen werden entweder vaginal oder laparoskopisch gewonnen. Im nächsten Schritt werden die weiblichen Eizellen auf einem Nährboden mit dem Sperma des Mannes zusammengebracht. Bei erfolgreicher Befruchtung wird der entstandene Embryo in die Gebärmutter oder die Eileiter der Frau implantiert. Auch bei einer spontanen Befruchtung nach Geschlechtsverkehr kommt es nur bei etwa einem Drittel der Fälle zu einer stabilen Einnistung des Embryos in der Gebärmutterschleimhaut. In Deutschland dürfen deshalb bis zu drei Embryonen in die Gebärmutter eingepflanzt werden. Diese Eingrenzung soll die Gefahr von Mehrlingsschwangerschaften reduzieren.
Seit dem 1. April 1999 dürfen jedoch laut Gesetz die Kosten für eine ICSI-Behandlung von den Krankenkassen nicht mehr übernommen werden. Diese Reform ist bei vielen Ärzten umstritten. Als Begründung wird eine vermeintlich höhere Fehlbildungsrate bei “ICSI-Kindern” aufgeführt. Es gibt allerdings laut Lothar Janz und anderen Experten weltweit keine Studie, die eine solche These belegen würde. Seit mehreren Jahren werden Statistiken von allen bedeutenden reproduktionsmedizinischen Zentren in Deutschland gesammelt. Diese Zahlen zeigten, so Janz, dass die Fehlbildungsquote bei ICSI nicht signifikant höher sei als bei IVF. 1996 lag die Fehlbildungsrate nach einer IVF-Behandlung bei 0,3%, nach einer ICSI-Behandlung bei 0,5%. Damit bewegt sich die Fehlbildungsrate bei Anwendung von ICSI im Bereich normaler Schwangerschaften (2-5%). “Die Entscheidung, Kosten für die ICSI-Methode nicht zu tragen, geht also am augenblicklichen Stand der Reproduktionswissenschaften vorbei”, moniert Janz.
Intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) Die ICSI-Methode basiert auf der IV-Fertilisation. Der entscheidende Unterschied ist, dass die Befruchtung nicht durch das einfache Vermischen von Sperma und Eizelle auf einem Nährboden erfolgt, sondern dass das Sperma direkt in die Eizelle injiziert wird. ICSI findet folglich vor allem bei Fertilitätsproblemen des Mannes Anwendung. Die besten Spermien werden im Labor herausgefiltert und für die Befruchtung genutzt.
Das Verbot einer Kostenübernahme der ICSI-Behandlung durch die Krankenkassen hat zur Folge, dass Paare nun bis zu 7000 Mark für eine einzige Behandlung berappen müssen. Dies setze Paare unter einen enormen Druck, zumal die Erfolgsquote einer ICSI-Behandlung bei nur etwa 20% liege, sagt Janz: “Der körperlichen Belastung kommt seit April die Sorge um das Geld hinzu”. Als Folge würden sich einige Frauen im Zweifelsfall für eine IVF-Behandlung entscheiden, weil die Kosten hierfür nach wie vor erstattet werden. Die Aussichten auf Erfolg bei schlechter Spermienqualität sind dabei aber sehr gering.
Ein Irrsinn: Frauen werden Dank dieser Gesetzesreform dazu gedrängt, auf das medizinisch sinnvollste Verfahren zu verzichten. Dadurch werden sie unnützen Strapazen ausgesetzt. Und nicht zuletzt werden die Kosten, die den Krankenkassen entstehen und die eigentlich eingespart werden sollen, durch die IVF-Bevorzugung in die Höhe getrieben.
“Paare sollten eigenständig entscheiden, welche Fehlbildung sie bei Kindern akzeptieren und welche nicht”
Hier zu Lande gibt es für kinderlose Paare aber weitere besondere Hürden zu überwinden. Die Gefahr einer Fehlbildung ist dann gegeben, wenn die Erbinformation der Spermien oder der Eizellen fehlerhaft sind. In anderen Ländern werden daher sowohl bei ICSI als auch bei IVF die befruchteten Eizellen vor der Implantation auf genetische Defekte untersucht. Auf Wunsch der Patienten werden nur gesunde Zellen in die Gebärmutter eingepflanzt. Diese so genannte Präimplantationsdiagnostik ist in Deutschland verboten. “Wenn sich Paare zum Reproduktionsmediziner begeben, dann haben sie ohnehin Mut und Engagement bewiesen. Warum sollte man ihnen das Ganze noch zusätzlich erschweren?”, sagt Janz hierzu. Statt also bei Wunsch der Paare das Risiko einer Fehlgeburt durch einen “Gencheck” zu verringern, wird ihnen hier zu Lande keine Wahl gelassen.
Janz hat sich kein abschließendes Urteil zur Präimplantationsdiagnostik gebildet. Er glaubt aber, dass Paaren in jedem Falle so viele Informationen gegeben werden sollten, wie sie es selbst für nötig erachten, um eine bewusste Entscheidung treffen zu können: “Jeder spricht von Selbstbestimmung, nur bei Fragen der Fortpflanzung soll dies nicht gelten. Es muss ja niemand zum ‘Repro-Mediziner’ gehen. Es soll auch niemand dazu gezwungen werden. Aber wer es möchte, sollte die Chance dazu haben. Paare sollten eigenständig entscheiden, welche Fehlbildung sie bei Kindern akzeptieren und welche nicht”.
ICSI-Fehlbildungsrate Die Sorge, dass ICSI zu einer signifikant höheren Fehlbildungsrate bei Kindern führt, hat sich durch bisherige Untersuchungen nicht bestätigen lassen. Die Spermienqualität (Spermienform, Anzahl, Beweglichkeit) lässt keine unmittelbaren Rückschlüsse auf die genetische Zusammensetzung der Spermien zu. Die leichte, statistische Erhöhung der Fehlbildungsrate (0,5% im Vergleich zu 0,3% bei IVF) kann auf normale statistische Schwankungen zurückzuführen sein. Möglich ist aber auch, dass bei Männern mit schlechter Spermienqualität ein leicht erhöhtes Risiko genetischer Fehlbildung entsteht. Dieses Risiko ließe sich durch eine Untersuchung der befruchteten Eizellen minimieren. Das Embryonenschutzgesetz verbietet jedoch die so genannte Präimplantationsdiagnostik. Von Bedeutung ist eine Studie, welche die Frage der Fehlbildungsrate nach ICSI verlässlich beantworten soll. Sie wird zurzeit unter Leitung von Prof. Klaus Diedrich an der Medizinischen Universität Lübeck durchgeführt. Ergebnisse werden in etwa zwei Jahren erwartet.
Was hat den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen dazu bewogen, ICSI derart zu diskriminieren? Diese Frage hat sich Janz sehr oft gestellt. Der Schritt ergebe sich sicher nicht aus rationalen medizinischen Überlegungen, sondern aus einer “irrationalen Melange nicht nachvollziehbarer Bedenken von Funktionären und Ärzten.”
Janz kennt Gynäkologen, die ihre “ethischen Bedenken aufgrund der steigenden Zahl künstlicher Befruchtungen” gerne in der Öffentlichkeit darlegen. Solche Bedenkenträger seien bei der neuen Regierung auf offene Ohren gestoßen. Janz erzählt von einem Kongress, an dem er im April 1999 teilnahm. Der Titel: “Optimierung” der Fortpflanzung – wobei das Wort Optimierung in Anführungszeichen gesetzt war. Organisiert wurde der Kongress vom Gen-ethischen Netzwerk, gefördert vom Bundesministerium für Gesundheit. Das Grußwort sprach Staatssekretärin Christa Nickels. Schockierend für Janz sei gewesen, dass dort Personen diskutierten, die vorgaben, über die Probleme kinderloser Paare am besten Bescheid zu wissen. Janz fragte damals entrüstet in die “Expertenrunde”, was denn bitte schön an seinem Kind “ethisch bedenklich” sei und warum man eine derart lebensfeindliche Haltung an den Tag lege? Die Antwort: betretenes Schweigen.
Die Ablehnung moderner Fortpflanzungstechnologie passt zur Logik derer, die Janz als unverbesserliche “Weltbeglücker” bezeichnet. Besonders schlimm sei mit anzusehen, dass derer viele heute in einflussreichen Positionen säßen. Und traurig, dass deren Einfluss für die Betroffenen schwer wiegende Konsequenzen habe.
Vom geplanten Ethikbeirat, der sich auf Geheiß der Bundesregierung in Zukunft auch mit Fragen der Reproduktionsmedizin beschäftigen wird, erwartet Janz nichts Positives: “Zu befürchten ist, dass erst einmal noch regressiver vorgegangen wird”. Dennoch sei kein Grund für Pessimismus gegeben: “In den letzten fünf Jahren hat sich viel verändert. Die Grenzen des Machbaren haben sich verschoben und die Kritiker werden von der Wirklichkeit überrollt. Diese Entwicklung ist nicht aufzuhalten.” Den Kritikern der Repromedizin rät Janz: “Sperrt Euch doch ein, aber laßt das Leben weiter laufen.”
Kryokonservierung
Wenn eine Frau nach einer hormonellen Stimulation mehr Eizellen produziert, als transferiert werden können, kann eine befruchtete Eizelle vor Verschmelzung der Zellkerne (im so genannten Pronucleusstadium) in flüssigem Stickstoff tiefgefroren werden. Wenn der erste Behandlungszyklus (mit Einpflanzung von maximal drei befruchteten Eizellen) misslingt, können diese Zellen bei weiteren Zyklen transferiert werden. Die Kryokonservierung erspart Frauen die wiederholte hormonelle Stimulation und Entnahme von Eizellen. Und im Falle von ICSI entfällt folglich ein Großteil der Wiederholungskosten für die Patienten.
Auch bei der Kryokonservierung verbietet das deutsche Embryonenschutzgesetz eine vernünftige Entscheidung darüber, welche der befruchteten Eizellen implantiert und welche eingefroren werden. Die Auswahl der maximal drei befruchteten Eizellen muss bereits in einem sehr frühen Stadium erfolgen. Im Ausland ist es Ärzten erlaubt, die Eizellen im Labor länger zu beobachten, um fehlerhaft Entwicklungen schon im Frühstadium diagnostizieren zu können.
